Kopfschmerzen, ständig diese Kopfschmerzen…!
Pulsierend und drückend, fast, als würden sie den Schädel von innen sprengen wollen.
Ein Berg von einem Mann sitzt zusammengekauert vor mir.
Mein Patient misst fast zwei Meter und sieht wie ein Profi-Sportler aus. Kopfschmerzen, die einen so großen, kräftigen Mann in die Knie zwingen? Oha.

Steve Dewin reibt sich seufzend die blutunterlaufenden Augen. Es helfe einfach nichts, weder Aspirin, Paracetamol, Pfefferminzöl, Ibuprofen oder auch Tramadol. Er sei am Ende und brauche dringend meine Hilfe.
Seine Akte verrät mir, dass der 38-jährige Heilerziehungspfleger erst seit vier Jahren in der Praxis angebunden ist und im Grunde selten vorstellig war. Keine Vorerkrankungen, keine Medikamente, keine Epikrisen aus Krankenhäusern oder von anderen Fachärzten. Ein unbeschriebenes Blatt, abgesehen von zwei banalen Infekten der oberen Atemwege.
Die Kopfschmerzen bestünden nun seit fast einer Woche, rauben ihm den Schlaf und treiben ihn in den Wahnsinn. Ob ich ihn krankschreiben könne?
Er schaut mich intensiv aus stahlblauen Augen an. Augen, bei denen ich das Gefühl habe, er blickt direkt in mich hinein, und ich kann in ihn hineinsehen. Aber dieser Moment der verstörenden Intimität währt nur kurz.
Herr Dewin sackt noch weiter auf dem Stuhl zusammen und presst die Fingerknöchel an die Schläfen.

„Am Beginn einer Diagnose steht immer eine fundierte Anamnese [1] und die körperliche Untersuchung.“, sagte der Dozent an der Universität immer.
Also frage ich ihn, wie stark der Schmerz sei.
Auf der Schmerzskala bewege er sich zwischen 5-7, aber niemals unter 5 von 10 [2].
Er verneint Verschlechterung des Sehvermögens, Doppelbilder, vegetative Symptome (wie Übelkeit oder Erbrechen), Fieber oder andere RedFlags [3]. Und auch nach meiner klinischen Untersuchung bin ich vermutlich genauso ratlos wie der Patient: Keine neurologischen Auffälligkeiten, keine orthopädischen Probleme der Halswirbelsäule bis auf den typisch-verspannten Nacken. Selbst manualtherapeutisch finde ich nur kleinere Blockaden. Als ich diese behebe bessert sich die Symptomatik kein Stück.

In meinem Bauch verknotet sich etwas. Dieser Patient macht mich nervös, obwohl ich objektiv betrachtet keinen Grund dafür habe – die organischen Befunde sind bislang unauffällig. Dennoch: Irgendetwas stört mich, meine inneren Sirenen springen an, und ich weiß nicht, warum.
Vermutlich sind es Spannungskopfschmerzen, die immerhin 60-70% der Kopfschmerzen in der Hausarztpraxis ausmachen, versuche ich mich zu beruhigen. Aber meine Intuition brüllt mir unverständliche Informationen zu.
Sollte ein Spannungskopfschmerz nicht auf Schmerzmittel reagieren…? Warum passt die Schmerzskale von 5/10 nicht zu seinem Leidensdruck? Und diese Augen… Verdammt, diese Augen! Bilde ich es mir nur ein, oder habe ich da etwas gesehen, etwas geahnt…? Meine Nackenhaare stellen sich auf.
Auf sachlicher Ebene fasse ich meine Befunde noch einmal zusammen und organisiere einen Termin zum MRT des Kopfes.
„Ich schreibe Sie für eine Woche krank und wir nehmen Ihnen heute noch Blut ab“, erkläre ich das weitere Vorgehen. „Die Werte werden teilweise für die Bildgebung des Kopfes benötigt. Bitte holen Sie sich die Ergebnisse bei uns am Vortag der MRT ab.“
Bevor Herr Dewin ins Labor geht, bitte ich ihn noch eindringlich darum, bei Zunahme der Beschwerden oder neurologischen Problemen wie plötzliche Muskelschwäche oder Doppelbildern unverzüglich in einer neurologischen Rettungsstelle vorstellig zu werden.
Er nickt wortlos und schaut mir erneut einen Moment in die Augen. Ich habe kurz das Gefühl ins Bodenlose zu fallen. Unbewusst kralle ich meine Hände in den Schreibtischstuhl. Kaum wendet er den Blick ab, bekomme ich wieder Halt unter meinen Füßen.
Was war das?, frage ich mich und beobachte ihn dabei, wie er kurz den Kopf einzieht, als er durch die Sprechzimmertür tritt.

„Die Augen sind der Spiegel der Seele“, sagt man.
Oft glaube ich, darin steckt etwas Wahres. Es gibt Theorien dazu, wann unsere Augen eine Lüge verraten und Vermutungen darüber, ob die Augenfarbe etwas über den Charakter aussagt. Die Augen sind wichtiger Bestandteil unserer Kommunikation. Menschen, die zu selten oder zu oft blinzeln, erscheinen unheimlich. Klare Augenfarben gelten als attraktiv. Wir interpretieren viel in die Augen hinein. Wie viel Wahrheit letzten Endes in diesen Interpretationen versteckt liegt, bleibt wohl ein Geheimnis.
Dennoch sind es die Augen von Steve Dewin, die mich den ganzen Tag lang verfolgen.
Dieses Gefühl, den Halt zu verlieren hat in mir Panik ausgelöst – eine Panik, die ich so noch nicht kennengelernt habe.
Nicht, dass es was Bösartiges ist… Ich denke dabei an Gehirntumore, die sich manchmal nur durch Kopfschmerzen bemerkbar machen.
Oder es ist der Beginn einer Infektion: Borreliose? Mononukleose? Erkältungsviren?
Ich dränge die Differentialdiagnosen beiseite und widme mich meinen anderen Patienten.

Am nächsten Tag lasse ich meinen Blick über die Laborliste gleiten und springe von Namen zu Namen. Kein Labor zu Steve Dewin?
Dafür gibt es zwei mögliche Lösungen: Entweder ist das Labor noch nicht fertig oder die Werte sind komplett unauffällig (normwertige Laborbefunde werden uns im Ausdruck nicht angezeigt).
Als ich die Laborergebnisse in seiner Akte aufrufe sehe ich, dass Letzteres der Fall ist. Keine Entzündung, keine Veränderung im Differentialblutbild. Nierenwerte, Leberwerte und Schilddrüsenwerte sind in der Norm. Kein Procalcitonin [4], keine D-Dimere (Ausschluss Sinusvenenthrombose [5]), kein Ferritin [6]. Nichts. Nada.
Immerhin laborchemisch vorerst Entwarnung.

***

„Nun muss ich noch die MRT-Resultate abwarten. Die Befunde habe ich leider noch nicht“, beende ich meinen Vortrag. „Was mich hauptsächlich beschäftigt ist dieses Gefühl, den Boden unter meinen Füßen zu verlieren. Als hätte ich direkt in seine Seele geschaut und dort nur Leere gesehen. Wie ein Vakuum, das mich einsaugt… Ein wirklich gruseliges Gefühl.“

Es ist Balint-Freitag und ich sitze mit ärztlichen Kollegen und Kolleginnen in einem Stuhlkreis.
Michael Bálint war ein ungarischer Psychoanalytiker. Er entwickelte eine Form der ärztlichen Gesprächstherapie, bei der unter Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht problematische Patientenfälle diskutiert werden können. Vordergründig geht es dabei um den Aspekt der Kommunikation und Interaktion, also weniger um inhaltliche oder medizinische Hilfe.
In anderthalb Stunden kann ein Fall durchgesprochen werden, welcher dem Referenten oder der Referentin nicht mehr aus dem Kopf geht. Ziel ist es, neue Perspektiven einzunehmen, Anregungen zu erhalten und im besten Fall die Problematik anschließend ruhen lassen zu können.
Der Ablauf des Abends ist immer gleich: Im ersten Teil wird der Fall vorgestellt und es können inhaltliche Fragen geklärt werden. Dabei wird versucht, ein möglichst plastisches Bild des Patienten oder der Patientin zu entwerfen und die anderen Teilnehmer auch emotional am inneren Konflikt teilhaben zu lassen. Je konkreter die Beschreibung, desto besser.
Im zweiten Teil tritt der oder die Erzählende in den Hintergrund und die anderen Teilnehmer dürfen Fantasien, Gedanken und Empfindungen teilen und den Fall in Einzelteile zerlegen. Es werden Hypothesen entworfen, wieso der Konflikt entsteht und wie er gelöst werden könnte. Meist kommen viele verschiedene Lösungen zustande, manchmal entsteht eine Diskussion, manchmal aber auch nur Stille. Während der kreativen Phase darf der betroffene Erzähler still und insgeheim das Gesagte beurteilen und bewerten. Fühlt sich eine Hypothese stimmig an? Werden passende Lösungen angeboten?
Der letzte und abschließende Teil dient dazu, dass der Referent oder die Referentin zusammenfasst, welche Aspekte der Balint-Arbeit gut passen und wie ein möglicher Ausweg aussehen könnte.
Das Faszinierende ist, dass weder der vortragende Arzt noch der Patient der Balint-Gruppe näher bekannt ist, und dennoch am Ende etwas Sinnvolles entsteht.
Balint-Arbeit ist fester Bestandteil der hausärztlichen Grundausbildung – und das finde ich auch absolut notwendig.

Nun ist es an mir, die Ungereimtheiten meiner Kolleginnen und Kollegen zu klären.
„Weißt du irgendwas über das Sozialleben des Patienten?“, werde ich von einem Kollegen gefragt, der schon länger in der Gruppe ist. Sein Name ist Dr. Bär. Er ist ebenfalls Hausarzt, aber ein alter Hase im Geschäft. „Ist er in einer Partnerschaft? Leben die Eltern in der Nähe?“ Er fährt sich mit der Hand durch den schneeweißen Bart.
„Leider weiß ich dazu fast nichts.“, gebe ich nach kurzem Überlegen zu.
„Und wohnt der Patient erst seit Kurzem hier oder schon länger?“, hakt er nach.
„Ach herrje“, grüble ich. „Er ist seit 2017 bei uns hausärztlich angebunden, aber vielleicht ist er auch zu uns gewechselt? Näheres weiß ich nicht.“
„Du sagt, dass seine Augen dir Angst gemacht haben. Hat der Patient im Gespräch irgendwelche Ängste geäußert?“, möchte die junge Kollegin neben mir, Dr. Falcke, wissen. Ich schüttele den Kopf. „Nein, so wirkte es auf mich nicht. Ängste waren kein Thema. Zumindest hat er nicht darüber gesprochen. Aber je mehr ich darüber nachdenke… möglicherweise hast du recht und für ihn steht die Angst im Vordergrund? Dann hätte ich ihn gespiegelt und seine eigene Angst wahrgenommen. Ja… könnte sein.“
Die Gruppe versinkt in nachdenkliches Schweigen und ich mit ihnen.

„Wenn es keine weiteren Fragen gibt, dann wenden wir uns nun dem Konflikt zu.“ Unsere Balint-Gruppen-Leiterin läutet den zweiten Teil des Abends ein. „Frau Buhl, Sie lehnen sich nun zurück und lassen die anderen Ideen entwickeln. Was könnte nach Meinung der Gruppe in diesem Fall das Thema sein? Welche körperlichen Gefühle weckt der Fall in Ihnen?“ Sie schiebt sich mit dem Zeigefinger die Brille zurecht und schaut erwartungsvoll von Teilnehmer zu Teilnehmer.
Ein schlaksiger Internist mit dem Namen Dr. Weber räuspert sich. Er ist neben mir der einzige Teilnehmer ohne Tier im Namen.
 „Ich konnte die Angst der Kollegin nicht wirklich nachvollziehen“, sagt er. „Schließlich wurde alles medizinisch Sinnvolle gemacht. Der Patient hat eine Eigenverantwortung. Solche Fälle würde ich gar nicht so nah an mich heranlassen.“
Innerlich beiße ich mir auf die Zunge und widerstehe dem Drang, meine Gefühle zu rechtfertigen.
„Das sehe ich anders“, äußert sich Dr. Schröder-Fuchs, eine junge rothaarige Kollegin, die rechts neben mir sitzt und häufig an ihrem Daumennagel kaut. „Ich frage mich schon, warum der körperliche Befund nicht mit dem Leidensdruck übereinstimmt. Da passt etwas nicht ins Bild.“
„Welche Fantasien haben Sie dazu?“, wendet sich unsere Balint-Leiterin an meine Kollegin.
Dr. Schröder-Fuchs denkt nach. „In meiner Vorstellung steckt da noch mehr dahinter als bloße Kopfschmerzen. Die Idee mit der Angst passt gut, wobei ich nicht weiß, wovor er Angst hat…?“ Dann bricht sie ab und kaut auf ihrer Unterlippe. „Vielleicht ist jemand aus der Familie an einem Gehirntumor gestorben? Das könnte ich mir gut vorstellen“, schiebt sie nach und lehnt sich zufrieden zurück.
„Oder die Referentin hat selbst Angst vor Fehlern?“, wirft der hausärztliche Internist ein. „Dann würde sie vor allem ihre eigenen Ängste wahrnehmen.“

Gute Frage. War es meine eigene Angst, die ich gespürt habe? Angst, etwas zu übersehen, oder etwas falsch zu machen?
Nein, sagt eine Stimme in mir. Das war eine andere Angst. Viel tiefer, rudimentärer, leidvoller. Als hätte die Angst eine andere Färbung, einen anderen Grundton.

„Die Frage ist doch, was diesen Kopfschmerz ausmacht“, schließt unser Balint-Ältester, Dr. Bär. Er sieht ein bisschen aus wie Papa-Schlumpf. „Warum leidet ein offensichtlich starker Mann so sehr unter Kopfschmerzen. Wenn er nicht entweder ein sehr leidender Typ ist, dann lässt ihn irgendetwas Anderes leiden.“

„Vielleicht leidet er auch in seinem Beruf?“, fragt Dr. Schröder-Fuchs, während sie ihre Beine übereinanderschlägt. „Schließlich ist überall Personalnotstand. Da könnte Stress ein Einflussfaktor sein.“
Dr. Weber schnaubt erneut. „Als Kerl in einem Frauenberuf…Ist doch klar, dass er da leidet!“ Es ist offensichtlich, dass die Arbeit als Heilerziehungspfleger für ihn unter Wert eines Mannes ist.
Chauvinist!, denke ich – und sehe den anderen Teilnehmerinnen an, dass sie das gleiche denken. Was für ein Blödmann [7]. Ein Teil von mir hofft, dass er hier in der Gruppe nur seinen Pflichtanteil von 30h-Baltinarbeit absitzt und sich dann wieder in seiner Sonografiehöhle verkriecht. Vorletzte Woche prahlte er damit, sich ein neues Ultraschallgerät zugelegt zu haben, welches so scharfe Bilder machen würde, der Playboy könne einpacken.

„Heilerziehungspfleger ist ein wundervoller Beruf und hat doch mit den Geschlechterrollen nichts zu tun!“, echauffiert sich nun auch Dr. Falcke. Eine Strähne lockert sich aus ihrem Dutt.
„Wenn du meinst…“ Dr. Weber lächelt süffisant. Das Lächeln erreicht seine Augen nicht.
Unsere Balint-Leiterin versucht, das Gespräch wieder auf den Arzt-Patienten Konflikt zu lenken, und fordert die Teilnehmer auf, weitere Theorien zu entwickeln.

Wir arbeiten an meiner Angst, die sicherlich auch teilweise darauf zurückgeht, dass ich so wenig über den Patienten weiß. Wo kommt er her? Was ist er für ein Mensch, eher vorsichtig oder eher vorschnell?
Manches von dem, was gesagt wird, bestärkt mich, anderes wiederum macht mich sauer – ich beobachte diese Gefühle und stelle sie auf den Prüfstand.
Vielleicht habe ich wirklich nicht gut genug hingehört und Informationen verpasst?
Bin ich wirklich empathielos über meinen Patienten hinweggegangen (beides übrigen Ideen von Dr. Weber)? Oder finde ich ihn vielleicht attraktiv [8] und reagiere deshalb so ängstlich (Vorschlag von Dr. Falcke)?

Ich bin meinen Kollegen und Kolleginnen sehr dankbar. Heute Abend nehme ich für mich mit, dass Angst zu haben (auch wenn sie sich sehr stark anfühlt), eine normale Reaktion auf etwas Unbekanntes ist.
Sie gehört genauso zu unserem diagnostischen Repertoire wie das Fachwissen. Unsere Intuition ist ein wichtiger Bestandteil unserer ärztlichen Arbeit – sie wächst mit der Erfahrung und mit dem eigenen Vertrauen in das Bauchgefühl.
Angst ist ein starker Motivator.
Und in diesem Fall hat sie mich motiviert, die Wurzeln der Angst zu finden.

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[1] Anamnese = Erhebung der Krankengeschichte

[2] Numerische Rating-Skala (NRS): 0 = kein Schmerz, 10 = „Geburtsschmerzen“ für die Damen und „Bein abhacken“ für die Herren

[3] Hinweise auf eine gefährliche, möglicherweise lebensbedrohliche Ursache der Kopfschmerzen.

[4] Entzündungswert, der Hinweis auf eine bakterielle Infektion sein kann

[5] Eine schwerwiegende Erkrankung, bei der das venöse Hauptgefäß des Kopfes verstopft.

[6] Unspezifischer Entzündungswert

[7] Die jugendfreie Variante meiner Gedanken. Arschgeige, Pissnelke, Idiot, Schwachmat,… suchen Sie es sich aus. Ich kann Dr. Weber nicht leiden. Was dieser Mann in der Medizin verloren hat? Ganz ehrlich: Fragen Sie mich etwas Leichteres.

[8] Da muss ich zugeben: Ja, er ist attraktiv. Und er gehört zu den schönsten Menschen, die jemals vor mir gesessen haben. Aber ich kann durchaus den professionellen Abstand wahren und dieses Gefühl zwar wahrnehmen, aber nicht weiterverfolgen.